いつも当院をご利用いただき、誠にありがとうございます。

■用紙に印刷・記入してお持ちください。

※問診票はA4サイズで作成されています。

■記入された問診票には患者様の住所・氏名等の個人情報が含まれています。紛失等の取り扱いにはご注意ください。当院に提出前の問診票は患者様の責任で管理してください。書き損じた問診票は確実に処分してください。

■初めての方や診療の期間が長く開いている方、診察部位に変更がある方等ご利用いただけます。

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今後とも、何卒宜しくお願い致します。